INTERVJU MED ANNE ALVAREZ

Hösten 2000 besökte Anne Alvarez UBi, (utbildningsenheten vid PBU i Stockholm) och Ericastiftelsen för undervisning och handledning. Hon gav då en föreläsning med rubriken "Form in Unconscious Phantasy, Thinking and Walking".  I samband med besöket fick redaktionen en intervju med Anne Alvarez som just pensionerats från sitt arbete inom "The Health Service" och just lämnat ordförandeskapet tillsammans med Susan Reid för "The Tavistock Autism Service". Hon arbetar dock fortfarande med privatpraktik och med viss undervisning. Anne är en mycket efterfrågad föreläsare runt om i världen. I intervjun beskriver Anne Alvarez sin syn på psykoterapeutisk teknik.

Från Kanada till England

Anne Alvarez utbildade sig till psykolog i Toronto, Kanada och i USA varefter hon ägnade sig åt forskning angående schizofreni. I samband med detta kom Anne till England med avsikt att stanna där under något år, men det blev betydligt längre! Hon arbetade med ett forskningsprojekt om skillnader mellan vuxna med "psychological depresses" och "paranoid schizofrenics". Anne fascinerades av hur projektledaren såg dem som "human beings" och skilde mellan symptom och personlighet. Detta är något som kommit att prägla Annes inställning längre fram i livet och återfinns t.ex. i boken "Autism and Personality" som hon redigerat tillsammans med kollegan Susan Reid vid Tavistock Clinic i London. Anne påpekar att i den litteratur i ämnet som hon på tidigt 1960-tal kom i kontakt med, beskrevs dessa personer nästan uteslutande utifrån sina symptom. Anne blev intresserad av att ta reda på om det fanns något skrivet inom detta område i den psykoanalytiska teorin, som hon på den tiden ännu inte hade stiftat bekantskap med. Hon fick förslaget att läsa två av Melanie Kleins papers från 1930-talet om skillnaden mellan den paranoid-schizoida positionen och den depressiva. Anne framhåller, att om hon först hade kommit i kontakt med andra papers av Klein (t.ex. de om delobjekt) så är det inte så säkert att hon blivit intresserad av psykoanalytisk teori.

Psykoanalytiker i England

Anne utbildade sig vid Tavistock Clinic, träffade sin blivande make och blev kvar i England. Anne berättar att hon lärt sig mycket av Donald Meltzer och Martha Harris som tillsammans med Esther Bick lärde ut vikten av spädbarnsobservationer. Anne framhåller att detta moment är absolut nödvändigt i vår utbildning till psykoterapeuter. Efter utbildningen kom hon i kontakt med Sidney Klein som lärde henne mycket om mer konfrontationsinriktade metoder i psykoterapeutiskt arbete med barn, något som kontakten med Betty Joseph spädde på. Detta stod på den tiden i skarp kontrast mot den gängse barn- och ungdomspsykoterapeutiska skolningen.

Vad är "försvar"?

Anne framhåller Betty Josephs inriktning av "containing projective identifications and not returning them too soon", dvs. att terapeuten håller projektionen och inte lämnar tillbaka den prematurt till patienten, som ännu inte har verktyg att hantera det som projicerats. Genom detta förhållningssätt, menar Anne, blir man mer respektfull mot patientens försvar som nästan alltid fyller en livsavgörande funktion.

Anne har själv genom sin erfarenhet och det hon skrivit lagt till att de så kallade "försvaren" inte alltid är försvar, utan de fyller ofta en skyddande ("protective") funktion. De utgör en överlevnadsstrategi och är inte försvar som ska modifieras. Det är viktigt att gå långsamt fram, att vara försiktig och respektfull gentemot patientens sätt att hantera sin situation. Det är viktigt att möta patienten där han är, och inte "pushing him to be where he is not yet".

Tänkande, språk och personlighet

I arbetet med autistiska barn ser Anne Alvarez gång efter annan att de kan tänka och förstå, trots att de kan se så "mindless" ut. Att vara i närheten av någon som inte förefaller att ha ett "mind" och att få delta i hur ett "mind" kan börja växa, väcker grundläggande, nästan metafysiska frågor, kring vad ett "mind" och "thinking" egentligen är. Vad är skillnaden mellan liv/död, "animate/inanimate matters"? Anne berättar hur hon på olika sätt försökt förstå begreppet "mind". Som ung fascinerades hon av filosofi: "There is a kick in thinking."

Vi pratar om hur ett "mind" kan tänkas bli till, och Anne fokuserar på betydelsen av rytm. Hennes mor var pianist, kanske har det påverkat hennes intresse för rytm, säger Anne, och som barn älskade hon att dansa. Maken är författare och Anne berättar att hon länge varit intresserad av såväl litteratur som musik. Jag berättar för Anne om ett autistiskt barn som jag haft i en terapeutisk kontakt. Han var helt i sin egen värld. Så småningom blev det ganska tröttsamt för mig att gång efter annan vandra nerför alla trapporna på Ericastiftelsen, där jag arbetar, så jag började att småhoppa på vägen ner. Plötsligt en dag hörde jag hur pojken började hoppa i samma takt som jag. Det kändes som helt omöjligt att titta på honom, än mer omöjligt att säga något, men vi fick en första kontakt via denna kroppsliga rytm. När vi pratar om detta säger Anne att "I think it is so interesting that you jumped. Look, somebody is going to be alive in here!" Anne nämner begreppet "reclaim", som hon utvecklat i sin bok "Live Company" (svensk översättning: "Levande Sällskap"). Som terapeut kan man inte vara ett steg efter dessa barn - terapeuten måste initiera kontaktmöjligheter på ett helt annat sätt än i gängse terapier. Anne beskriver hur också hon fick en första kontakt med ett autistiskt barn genom att "playing footsie". Pojken var mycket invaderad, men kunde ta emot Annes kontakt på detta kroppsliga plan. Hon betonar att takten, förgrund/bakgrund blir en första diskrimineringspunkt, något att utgå ifrån.

Anne försöker hålla sig ā jour med nya kunskaper inom utvecklingspsykologin som ger oss terapeuter andra infallsvinklar. Samtidigt kan nyare kunskaper inom området bekräfta sådant som man uppfattat i kontakter med patienter, men ännu inte kunnat förstå. Hon berättar att hon under de senaste 35 åren undervisat och arbetat med spädbarnsobservationer. Dessa har blivit ett så självklart moment för Anne, att hon numera betraktar det som ovärderligt.

Tid och rum i barn- och ungdomspsykoterapi

Apropå rubriken på detta nummer av Mellanrummet - "Tid och Rum" - frågar jag Anne vad hon anser om dessa begrepps relevans i förhållande till psykoterapeutiskt arbete. Hon menar att vi inte kan klara oss utan den spatiala metafor som psykoanalysen utvecklade. När vi t.ex. tänker på ordet "repression", bortträngning, så innebär det för oss något som trycks ned, under i det omedvetna. Vi tänker på "splitting" som "getting rid of a part of the self and putting it over there". Eller projektion som "pushing stuff out". "The maternal object as a laplike container." Dessa metaforer är oftast mycket användbara. Men ibland, menar Anne, kan dessa begrepp bli begränsande när vi har att göra med något som enklare förklaras i termer av temporala problem, en tidsaspekt. Rum ("space") är ett mycket användbart begrepp om man syftar till att försöka förstå innehållet i problem, fantasier eller tankar: en lokaliserbar känsla. Men när vi möter patienter som inte vet vad de känner, som inte ens vet hur de kan tänka sina tankar eller att man kan ha tankar om sina fantasier, så kan de inte heller lokalisera detta inom sig själva. Anne nämner dissocierade, depersonaliserade patienter och autistiska barn. Om man tilltalar dem med "du", så är det som om de tittar bakom axeln. Vad betyder ordet du? Ett barn med autism har svårigheter att se sig som en person som t.ex. har ont. Det finns smärta i rummet, men de vet inte var. Detta måste bemötas spatialt, barnet behöver terapeutens hjälp att så småningom kunna lokalisera en känsla. Men det är oftare enklare och en snabbare väg att gå via den temporala upplevelsen: "nu känns detta". Patienten behöver alltså terapeutens hjälp för att överhuvudtaget uppfatta att "just nu känner jag något". Lokaliseringen, vad som känns var, kan komma betydligt senare.

Anne nämner att begreppet rum finns runt om oss hela tiden. En del personer behöver mycket utrymme, t.ex. "han ger mig inte tillräckligt med utrymme", andra söker sig till miljöer där de kan vara "cosy, warm and wrapped up". Ibland möter vi terapeuter ett barn som inte tror att man kan leta efter något man inte ser. De tittar inte, scannar inte, letar inte, har inte tron och hoppet om att något kan tänkas finnas. Det är alltså inte något som kan "trollas fram" i en terapi. Barnet måste sakta, men säkert, börja upptäcka att något går att fråga efter. De behöver mycket hjälp med att kunna tro att något finns, men också på ett mer konkret plan: hur gör man när man scannar, letar, söker efter något? Anne berättar, att när barn börjar leta efter något i sin låda eller efter något i rummet, eller i sitt "mind", så är det en fantastisk utveckling av emotioner, hopp och självfallet också kognition.

Tredimensionalitet

Jag nämner igen om den autistiska pojken jag hade i terapi. Under en period började han på olika sätt arbeta med tredimensionalitet i form av ordet "sedan". Från början betydde detta i princip: "Ja, det ordnar sig nog." När han ville ha något omedelbart, kunde jag introducera ordet "sedan" och han kunde vänta i någon slags förtröstan att det skulle ordna sig. Vid ett tillfälle gick han före mig nerför en spiraltrappa och sade: "Britta sedan." Jag följde lite för snabbt efter och sade "ja, jag går bakom dig". "Nej", svarade pojken: "Britta sedan", och höll upp ett finger mot mig för att markera någon sorts allvar i sitt påstående. Då förstod jag att han ville gå före mig, runda kröken i trappan så att han inte kunde se mig. Jag väntade ut honom tills vi inte såg varandra, och då hörde jag honom säga: "Britta nu." Han hade aldrig använt det ordet förut. När jag berättar denna episod för Anne, utropar hon: "That´s wonderful, but do you know what is so wonderful about that? You were just out of sight, and he had put you there. So therefore it is a manageable abscense."

Vi pratar om Annes artikel i Journal of Child Psychotherapy (1998) där hon tar upp begreppet "the". Detta ord markerar att något visst (i förgrunden) är viktigare än bakgrunden. Just "the thing" är det som vi tittar på just nu. Detta är en mycket viktig aspekt i kontakten mellan föräldrar och barn. Föräldrar lär sitt barn att koncentrera sig genom att dela uppmärksamheten på något som är viktigare än bakgrunden. Anne betonar att det ger barnet en upplevelse av det specifika, att diskriminera något från bakgrunden. Detta rör sig både om tids- och rumsbegrepp. Anne jämför med den lilla pojken högst upp i trappen som finns både "then and now, here and there". Denna dubbla mening är ett stort lyft för utvecklandet av "the mind". Anne jämför med Bruner (1968) som menar att innan barn börjar leka tittut-lekar, så leker de "looming-games". "Looming" är t.ex. när mamman möter barnet i vaggan. Hon gömmer inte sitt ansikte, utan tvärtom, rör ansiktet nära barnets, "nära - längre bort, nära - längre bort". Hon rör sig i förhållande (tredimensionellt) till barnet och hjälper i denna naturliga lek barnet att modulera avståndet i förhållande till ett närvarande objekt. Detta är något helt annat för barnet än "here and gone", dvs. en mamma som finns mycket intensivt närvarande och sedan är borta. I det senare fallet får barnet ingen upplevelse, och därmed inte heller erfarenheter, av att avstånd kan moduleras. "Thinking is not just about an absent object. Thinking about an object begins with an object that is sometimes closer and sometimes more distant, so that you are always getting used to sometimes mummy is nearer and sometimes she is further away", säger Anne.

Ord och "the human mind"

Vi diskuterar vad ord betyder för utvecklandet av ett "mind" och emotionell kognition. Detta begrepp är aktuellt i den kritik som psykoterapi på psykoanalytisk och psykodynamisk grund ofta utsätts för. Skillnaden mellan "knowledge" (en intellektuell, kognitiv kunskap) och "knowing" (ett generaliserbart kunnande) är stor. Anne menar att "knowledge", kunskap, är en intellektuell process, medan "knowing" kan hänföras till ett "knowledge by acquaintance", dvs. ett kunnande i relation till annan kunskap på ett mer metafysiskt plan. Anne talar om barn som utsatts för övergrepp och som på ett robotliknande, kognitivt sätt kan beskriva att det utsatts, men det saknas emotionell relevans. Detta är annorlunda än en beskrivning av det som hände med emotioner och djupare igenkännande av upplevelsen, vilket kan ske först när barnet har tillräcklig förmåga (och förtroende) att vara trygg nog i en relation. Barnet kan då, på ett mer känslomässigt sätt, beskriva orättvisan i det som det utsatts för. Men så länge barnet fortfarande lever kvar i skräcken kan det oftast bara berätta om händelsen och beskriva sig själv som "an abused child". Upplevelsen av trygghet har inte vuxit sig tillräckligt stark, så att barnet kan känna sig "outraged on his own behalf". Den emotionella kunskapen kan barnet ännu inte nå fram till, eftersom det fortfarande är skräckslaget. Men det barnet ändå har, är "knowledge" som förklarar hans identitet vilket "keeps him going". Detta, menar Anne, innebär att man inte kan vara alltför kritisk mot enbart en kognitiv kunskap.

Terapi med föräldrar och barn i samma rum

I boken "Autism and Personality" (1999) beskriver Susanne Reid hur hon alltmer kommit att arbeta med föräldrar och barn tillsammans vid diagnostiska frågeställningar angående autism. Anne berättar att hennes skolning är från en tidigare psykoanalytisk tradition, men hon föredrar, precis som Sue Reid, att se föräldrar och barn tillsammans när det gäller bedömningar av denna problematik. Tidigare träffade man föräldrarna några gånger för att få en förståelse av bakgrunden och började sedan med analys eller terapi med barnet. Hela Tavistock Clinic har förändrats när det gäller detta, menar Anne, inte bara "The Autism Service". Barn- och familjeavdelningen arbetar numera alltmer familjeorienterat, speciellt under utredningsarbetet, men även i behandling. Anne föredrar att göra utredningen till en långsam och omsorgsfull process tillsammans med föräldrarna. Anne, som har sin kliniska erfarenhet från privatpraktik, vill se arbetet som en möjlighet och ett utforskande för att bedöma hur långt man kan nå med barnet. Men vid "The Autism Service", där terapi bedrivs i offentlig tjänst, måste man vara mer omsorgsfull i valet av vilka föräldrar som önskar psykoanalytisk psykoterapi för sitt autistiska barn och vilka som inte önskar detta. Det kräver stor emotionell beredskap hos föräldrar, eftersom många barn blir aggressiva och krävande, när de håller på att ta sig ut ur autismen. Den icke-autistiska delen hos dem kan vara mycket omogen och outvecklad, och barnen kan därför bli krävande på ett småbarnsaktigt vis när de börjar relatera mer till omgivningen, vilket kan bli mycket ansträngande för föräldrarna.

Anne nämner också hur viktigt det är att vi barnterapeuter är beredda att möta föräldrar. Hon beskriver hur hon sett terapier avbrytas eftersom föräldrarna inte kunde uthärda den traditionella analytiska hållningen som terapeuten hade i väntrummet. Med en del föräldrar är det nödvändigt att modifiera sitt förhållningssätt, menar Anne. Traditionella begrepp som överföring måste utsträckas till att gälla även mellan föräldrar och barnterapeut i familjer där föräldrar och barn har en mycket tät relation. För ett "deprived child", menar Anne, kan det innebära mycket att se terapeuten och föräldrarna prata med varandra i väntrummet. Detta kan bli som en brygga över deras huvud, en länk, en god oidipal situation. Många av dessa barn har ännu ingen idé om ett gott "parental couple", då den oidipala triangeln kanske aldrig har upplevts. En kortare konversation mellan terapeut och förälder, som barnet kan lyssna till, är kanske första gången barnet upplever att andra människor tänker tillsammans om det.

Den oidipala triangeln

Anne anser att barn mycket tidigt har en upplevelse av ett föräldrapar. "The parental couple" utgör en grund för barnet så att en harmonisk triangel kan bli möjlig. Barnet behöver uppfatta att paret finns där tillsammans enbart för honom, innan han kan acceptera att föräldrarna finns för varandra ("the marital couple"). Om man tänker på detta som ett tidigt och grundläggande behov, så är det mindre risk att man funderar i termer av en depriverande oidipal situation. Det är lätt att vi terapeuter tolkar avbrott i terapin (t.ex. inför ett veckoslut) som att "du är arg för att jag ger mig av med pappa". Men för många barn (och vuxna) är detta inte fallet. En del depriverade barn tror inte ens att man kan vara så lyckligt lottad att det överhuvudtaget finns en pappa! De kanske tror att terapeuten kommer att dö under helgen eller bli misshandlad. Anne nämner ett exempel med ett barn vars mor var prostituerad. Han började sakta bygga upp ett förtroende för terapeuten som någon han kanske skulle kunna lita på. Vid ett tillfälle behövde terapeuten hastigt ställa in en terapitimme i slutet av en vecka. När hon kom tillbaka nästa vecka fyllde han rummet med förolämpningar, kallade henne hora och andra obsena tillmälen. Terapeuten gjorde några oidipala tolkningsförsök, men det blev uppenbart att det inte rörde sig om avund, utan en skräck över att bli övergiven. Terapeuten hade förvandlats till en som erbjöd samma livsvillkor som dem han vuxit upp under. Barn med denna typ av bakgrund ställer oss terapeuter inför helt andra frågeställningar än barn med en ordinär uppväxt. "The parental couple" är något som inte alltid är en självklarhet för de barn vi terapeuter möter.

Stödterapi - "ego-supportive techniques" - vad är det?

Detta begrepp har ofta mötts av kritik från psykoanalytiskt håll, menar Anne. Om man behandlar patienter som har ett outvecklat ego, så måste man underlätta tillväxten av detta ego. Anne framhåller att hon inte kan ge dessa barn en "reassurance", en försäkran, men hon kan ge dem - och respektera deras rätt och behov till - en "assurance". Tidigare var vi terapeuter angelägna om att tolka ångest, fientlighet eller förtvivlan. Men ibland finns det inte ett utvecklat "ego" som kan ta emot våra tolkningar. Så vad vi egentligen gjorde, var att öka ångesten, fientligheten och förtvivlan. Genom att namnge dessa begrepp, fick barnet ord för dem, men inte kopplat till en upplevelse eller en möjlighet att hantera denna upplevelse. Man kan underlätta uppbyggnaden av ett "ego" utan att använda "reassurance" eller ge falska förhoppningar. Istället för att möta barnet med: "du önskar att jag inte ska överge dig", eller: "du önskar du fick komma hit varje dag", så behöver vi idag ett annat språk tillsammans med många av våra patienter. Vi möter nuförtiden många barn med tidiga traumatiska upplevelser. Det rör sig här inte om att barnet önskar ("wishes") något, utan att det faktiskt behöver ("needs") något. Det är alltså inte ego-support, jagstöd, i bemärkelsen att "jag kommer inte att överge dig" eller "du ska få komma hit varje dag". Vi kan istället möta barnet med ord som: "Du tycker kanske att din mamma inte borde ha övergivit dig. Jag kommer inte att lämna dig just nu när du känner dig så ensam." Detta, menar Anne, är inte att väcka falska förhoppningar, utan ett uttalande som riktar sig till barnets upplevelse av bristande hopp och tillit till andra människor. Andra bryr sig om vad som sker med en. Anne är noga med att betona skillnaden mellan "a wish", en önskan, något som de friskare patienterna kan ha, och "a need", ett basalt behov, som många av våra patienter med tidiga traumatiska upplevelser fortfarande strävar med. En önskan är "a thinkable" upplevelse hos patienten. När vi rör oss med patienter med behov är det mer en fråga om fakta som vi får hjälpa dem med. "The grammer of need", behovets språklära, är något som Anne gärna talar om. Många barn kan inte uttrycka sina önskningar. De vet inte ens vad de har rätt till. När dessa barn börjar bli bättre kan de börja uppfatta en känsla av orättvisa, dvs. "jag skulle också vilja ha haft?" eller "varför fick inte jag samma?".

Anne Alvarez har gett Mellanrummets läsare den exklusiva möjligheten att ta del av referatet från den föreläsning hon gav i samband med besöket vid UBi och Ericastiftelsen. Där kan läsarna närmare stifta bekantskap med hennes sätt att resonera om tankeförmågans utveckling.

Intervjuare:

Britta Blomberg

Referenser:

Alvarez, A. (1998) Failures to Link: attacks or defects? Some questions concerning the thinkability of Oedipal and pre-Oedipal Thoughts. Journal of Child Psychotherapy, vol. 24 nr 2, 213-232.

Alvarez, A. (1992) (eds.) Live Company: Psychoanalytic Psychotherapy with Autistic, Borderline, Deprived and Abused Children. London: Routledge.

Alvarez, A., Reid, S. (1999) Autism and Personality. Findings from the Tavistock Autism Workshop. London: Routledge.

Bruner, J.S. (1968) Processes of Cognitive Growth: Infancy. USA: Clark University Press.