Legetjeneste i sykehjem

Jeg skal i denne artikkel belyse noen aspekter med å være lege ved sykehjem, og gi til beste noen personlige synspunkter om å være lege ved et sykehjem.

Sykehjemmene er klart den største institusjonsform vi har her i landet med sine ca 40 000 plasser. Sykehjemmenes oppgaver er beskrevet i "forskrifter for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie" av 14.11.1988 med senere endringer.

Av forskriftene går det frem at det skal være en organisert legetjeneste ved institusjonen, og det skal være lege som har ansvaret for den totale medisinske behandlingen. Likevel er det i dag ingen klare beskrivelser av hva legens ansvar innebærer, og hvordan legetjenesten skal organiseres. Dette er et savn for alle som er involvert både for pasienter, arbeidsgiver, legen selv og myndigheter som skal føre tilsyn med at legevirksomheten er forsvarlig.

Legetjenesten
Hva skal en legetjeneste inneholde som på best mulig måte ivaretar pasientenes behov? Og hvordan bør denne organiseres.  Dette er forhold jeg i det følgende vil drøfte.

I organiseringen av legetjenesten i sykehjem er det viktig å skille mellom pasienter på korttidsplass og langtidsplass.  Pasienter på korttidsplass skal i utgangspunktet skrives ut tilbake til hjemmet.
Ofte er hensikten med korttidsoppholdet å gi en totalvurdering av pasienten og hans omsorg- og pleiebehov.  Det er her viktig at pasienten utredes rent medisinsk, og at oppholdet får en konklusjon som formidles videre til det helsepersonell som skal følge pasienten videre. Sykehjemslegen har altså ansvar for korttidspasienten kun i en tidsavgrenset periode, og dette krever ofte en betydelig innsats i den perioden pasienten er innlagt. Av de foreslåtte bemanningsnormer for legetjenester i sykehjem fremgår det at pasienter på korttidsopphold er antatt å kreve betydelig større legeressurser enn pasienter på langtidsplass.

Foreslåtte bemanningsnormer for legetjenester i sykehjem.

Langtidspasienter: pleiefaktor 0,7 - 1 lege for 90 pasienter.
Korttidsplasser: pleiefaktor 1,0 - 1 lege for 20 pasienter.
Skjermet demenspost: pleiefaktor 1,0 - 1 lege for 60 pasienter.
Palliative enheter: pleiefaktor 1,5 - 1 lege for 6 pasienter.

Langtidspasienter

De fleste langtidspasienter har et omfattende hjelpebehov i dagliglivets funksjoner.

Registeringer jeg har gjort viser for eksempel at 9 av 10 ikke kan gå opp en trapp alene, - 9 av 10 trenger hjelp til av- og påkledning, 3 av 4 kan ikke spise alene. Mange sykehjemspasienter er meget lite engasjert i det som foregår rundt dem. Registreringer vi har gjort har vist at 2 av 3 langtidspasienter aldri leste aviser for eksempel. En kan forvente at 30 – 40 % av langtidspasientene dør i løpet av ett år. Dette er en gruppe pasienter som er preget av svært høy dødelighet og sykelighet, og legen må i større grad enn ellers i medisinen tenke livskvalitet og palliasjon. Konsekvensen for pasientens livskvalitet kan være større om legen overser plagsom ørevoks enn om han overser lungekreft.

De viktigste premisser for god faglig medisinsk virksomhet i et sykehjem er tilgang på personale som har en trygg faglig forankring, som har evne til empati og som representerer kontinuitet og tilgjengelighet. Det viktigste aspektet ved legetjenesten er å ivareta kontinuiteten og tilgjengeligheten.

Tradisjonell måte å organisere legetilbudet for denne pasientgruppen er ofte ikke i samsvar med deres behov. Sykehjemslegene er kanskje tilgjengelig 1- 2 ganger i uken, lokal legevakt tar seg av akutte tilstander.

Mange medisinske tilstander som oppfattes som akutte på et sykehjem er egentlig ikke akutte, men fordi kontinuiteten i den medisinske observasjonen ikke blir ivaretatt manifisterer mange tilstander seg som akutte. For å ivareta kontinuiteten i den medisinske oppfølging hos langtidspasienten blir det viktig med god sykepleiedekning. Jeg vil også påpeke viktigheten av å kunne ivareta pasientens verdighet og integritet. Det bør i dag ikke lenger forekomme at pasienter på langtidsplass ikke blir tilbudt enerom.

Når det gjelder oppfølging av pasienter på langtidsplass må denne individualiseres. Heterogeniteten i denne populasjonen er svært stor og legen må hele tiden respektere pasientens rett til å slippe utredning og behandling med liten gevinst. I blant kan det likevel være store gevinster å oppnå ved omfattende medisinsk diagnostikk og behandling. Slike vanskelige avveininger fordrer at legen har godt personlig kjennskap til enkeltpasienten.

Langtidspasientene har i sjelden grad behov for avanserte medisinske prosedyrer og behandlings-teknologi. Stort sett har denne pasientgruppen det best ved å være på sykehjemmet selv når de trenger medisinsk behandling. Selvfølgelig vil de i blant være i behov av prosedyrer/utredning som best ivaretas på sykehus. Imidlertid er det hos denne pasientgruppen så store omsorgs og pleiebehov at dette blir vanskelig å ivareta på sykehus.

For å sikre pasienten et visst minimum av helsetilbud heter det i journalforskriften for sykehjem at langtidspasienten skal ha medisinsk rutinekontroll en gang i året. Til dette er å bemerke at screening som arbeidsmetode i en populasjon med svært høy dødelighet har liten verdi.

Min erfaring er at en rutine med årlig helsekontroller har liten verdi som et middel til fange opp ikke erkjente medisinske tilstander som betyr noe for livskvaliteten. For å følge opp enkeltpasienten er det mest hensiktsmessige å organisere tverrfaglige møter 3 – 4 ganger i året. Da diskuterer man og går i gjennom hver enkelt pasients tilstand, legger vekt på hva som er nytt siden forrige gjennomgang, og følger opp med videre undersøkelser der man finner dette indisert.

Det anbefales også å legge vekt på regelmessig samtaler med langtidspasientens pårørende.

En god dialog med pårørende er antagelig ett av de viktigste virkemidler for å forebygge konfliktsituasjoner. Nære pårørende bør derfor tilbys samtaler med sykepleier og eventuell lege straks etter innkomsten, og videre oppfølgingssamtaler bør tilbys 1 – 2 ganger årlig. Samtalene bør omfatte informasjon om institusjonen og forventninger i forbindelse med oppholdet. De bør omfatte hvilke rettigheter pasienten har, og også hvilke forpliktelser og ansvar som naturlig påhviler pårørende. Samtalene vil også kunne gi sykehjemmet verdifull innsikt i pasientens tidligere liv.

Rammebetingelser

For å ivareta god faglig medisinsk tjeneste ved sykehjem er det en del rammebetingelser som må være på plass.

1. Sykepleierdekning
   Det er ikke mulig å utøve faglig god medisinsk virksomhet ved sykehjem uten en viss minste-bemanning av sykepleiere. En vil anbefale at i størrelsesorden 35-40 % av pleiestillinger på sykehjem er sykepleierstillinger. Viktigheten av den fra dag til dag oppfølging av langtidspasienten som gjøres av fagutdannet pleiere med erfaring og innsikt, har meget stor medisinsk verdi.
   
2. Kontorservice
   Legen på sykehjem bør ha tilgang til kontorservice tilsvarende den service som gis i legetjenesten i allmennpraksis eller på sykehus.
   
3. Medisinsk utstyr
   Det bør minimum være EKG-apparat, stetoskop, blodtrykksapparat, oto-/oftalmoskop, tonometer. Videre bør utstyr til Chirurgica minor, Doppler-apparat og rectoscop være en naturlig del av det medisinske utstyret.
   
4. Apotektjeneste
   Krav til apotektjeneste vil selvfølgelig være avhengig av de lokale forhold. En god apotek-tjeneste er svært viktig for den medisinfaglige kvaliteten ved sykehjem. Det er viktig at det er faglig premisser som styrer rutinene her og ikke økonomiske.
   
5. Laboratorietjeneste
   Det bør lages prosedyrer for hvilke laboratorieprøver som taes som rutine. Ved akutte medisinske tilstander i sykehjem må sykehjemslegen ta stilling til diagnose og behandling og avgjøre om pasienten skal legges inn i sykehus. Det må derfor være mulighet til å ta prøver som øyeblikkelig hjelp. Erfaringen er at en kommer svært langt i avklaringer av akuttsituasjoner hvis man har tilgang til prøver som hemoglobin, blodsukker, CRP og EKG. Disse få prøvene er tilstrekkelig hjelpemidler i langt de fleste akuttsituasjoner.

Forutsetninger for tilfredsstillende medisinsk oppfølging i sykehjem.

1. Fastlagte rutiner ved innleggelser og for oppfølgning.
   
2. Forhåndsvurdering
   Ingen tildeles langtidsplass uten en grundig medisinsk og sosial forhåndsvurdering.
   
3. Rapporteringssystem som kan dokumentere endringer over kort tid. (Fordrer adekvat sykepleierdekning).
   
4. Daglig tilgang på lege. ( På store sykehjem bør lege være innom hver dag).
   
5. Prosedyrer.
   Det bør utarbeides prosedyrer som skal gjelde ved mottak av nye pasienter og gi retningslinjer for hvordan pasienter skal følges opp videre. Det bør også utarbeides retningslinjer for hvordan akuttsituasjoner skal håndteres når det ikke er lege tilstede. Tilstander som det er naturlig å utarbeide prosedyrer for er hyper/hypoglykemi, akutte kramper, akutt tungpustenhet, brystsmerter.

De fleste sykehjemsleger arbeider i deltidsstillinger, er tilstede ved sykehjemmet

1-2 ganger i uken. I tillegg anbefales det at sykehjemmet kjøper beredskapstid av tilsynslege.

Dette er en svært hensiktsmessig ordning da de fleste medisinske problemer kan avklares over telefon om legen er godt kjent med pasientens medisinske tilstand fra tidligere.

Som en oppsummering er det tre bud jeg vil formidle til sykehjemslegen:

1. Du skal kjenne dine pasienter.
   Legen bør ha et godt kjennskap til den enkelte pasients sykehistorie og funksjonsnivå. Langt de fleste pasienter som innlegges til varig plassering i sykehjem vil ha en journal ved lokalsykehuset. Opplysninger fra fastlege og sykehus må være en like naturlig del av innkomstpapirene som en pleierapport fra hjemmesykepleien. Et godt samarbeide med fastlegen og førstelinjetjenesten er helt nødvendige forutsetninger for god medisinsk virksomhet ved sykehjemmet.
   
2. Du skal tilstrebe og være lett tilgjengelig.
   Man skal tilstrebe og være lett tilgjengelig for pleierne. De fleste akutte medisinske problemer hos langtidspasienter ved sykehjem kan løses over telefon, forutsatt at kjennskapet til pasienten er godt. Tilgjengelighet og beredskap bør derfor være en integrert del av tilsynslegen totale arbeidstid. Det skaper trygghet hos pleierne når de vet at legen er tilgjengelig, og dette kommer arbeidsmiljøet, institusjonen og pasienten til gode.
   
3. Du skal la din røst bli hørt.
   Tilsynslegen må være sin rolle bevisst og ta del i det som foregår ved institusjonen og i den kommunale helsetjenesten. Legen må være sin rolle bevisst som premiss-leverandør for hva som er viktig ved drift av sykehjem.